- Draudimo bendrovė atsisako mokėti išmoką, nes vadovaujasi simptomais, pasireiškusiais dar iki draudimo sutarties įsigaliojimo. Simptomai buvo bendri (pvz., viduriavimas, nedidelis diskomfortas), be aiškių onkologinės ligos požymių. Diagnozė nustatyta jau galiojant draudimui. Ką daryti tokiu atveju?
- Ar draudimo bendrovė gali nemokėti išmokos, jei dar prieš draudimo sutarties įsigaliojimą e. sveikatoje buvo įrašytas įtarimas dėl ligos?
- Ar planuojant kelionę į užsienį yra galimybė įsigyti specialų kelionės draudimą žmonėms su negalia ar turintiems onkologinės ligos diagnozę?
- Negalėjome vykti į suplanuotą kelionę dėl ligos, tačiau draudimas atsisakė išmokėti žalą, nurodydamas, kad turėjau numatyti, jog sirgsiu. Ar tai teisėta ir ką daryti?
- Jūs galite gauti nemokamą POLA teisininko konsultaciją
Draudimo bendrovė atsisako mokėti išmoką, nes vadovaujasi simptomais, pasireiškusiais dar iki draudimo sutarties įsigaliojimo. Simptomai buvo bendri (pvz., viduriavimas, nedidelis diskomfortas), be aiškių onkologinės ligos požymių. Diagnozė nustatyta jau galiojant draudimui. Ką daryti tokiu atveju? #
Svarbu nustatyti, ar simptomai buvo susiję su liga. Jei simptomai, pasireiškę iki draudimo sutarties įsigaliojimo, nebuvo būdingi onkologinei ligai, verta tai pagrįsti gydytojo raštu ar išvada. Tokiu atveju draudiko argumentai gali būti nepagrįsti.
Lemia diagnozės nustatymo data. Net jei simptomai pasireiškė anksčiau, kritinės ligos draudimo išmokai svarbu, kada nustatyta diagnozė. Jei tai įvyko jau galiojant draudimui, turite pagrindą ginti savo teises.
Kokie veiksmai galimi:
- Pateikite rašytinį skundą draudikui, pridėdami gydytojų pažymas, kad ankstesni simptomai nebuvo onkologiniai.
- Jei draudikas atmeta skundą, kreipkitės į Lietuvos banko Priežiūros tarnybą (ji nemokamai nagrinėja vartotojų skundus dėl draudimo): Lietuvos bankas – skundų nagrinėjimas.
- Jei reikia papildomos pagalbos, galite kreiptis į Vilniaus universiteto teisės kliniką (https://teisesklinika.lt/), kur padės parengti skundą nemokamai.
Ar draudimo bendrovė gali nemokėti išmokos, jei dar prieš draudimo sutarties įsigaliojimą e. sveikatoje buvo įrašytas įtarimas dėl ligos? #
Taip, tokia rizika yra. Draudimo bendrovės dažnai vertina ne tik galutinę diagnozę, bet ir pirminius įrašus – simptomus ar įtarimus. Jei medicininiuose dokumentuose prieš draudimo sutarties pradžią (pvz., sutartis įsigaliojo XX metų gruodžio mėnesį, o lapkritį jau buvo įrašas „įtariamas navikas“), tai gali būti traktuojama kaip ligos pradžios data.
Be to, dauguma kritinių ligų draudimų turi laukimo laikotarpį (angl. waiting period) – dažniausiai 3 mėnesius nuo sutarties pradžios. Per jį diagnozė negali būti nustatyta ar net įtarta.
Svarbu:
- Peržiūrėkite savo draudimo sutarties sąlygas – skyrių apie laukimo laikotarpį ir ligos pradžios apibrėžimą.
- Surinkite gydytojų pažymas, kada buvo nustatyta galutinė diagnozė.
- Pateikite visą informaciją draudikui. Jei draudikas atsisakys mokėti, turėsite pagrindą sprendimą ginčyti – skųsti priežiūros institucijai arba teisme.
Ar planuojant kelionę į užsienį yra galimybė įsigyti specialų kelionės draudimą žmonėms su negalia ar turintiems onkologinės ligos diagnozę? #
Europos sveikatos draudimo kortelė (ESDK) galioja visiems PSD apdraustiems asmenims, nepriklausomai nuo dalyvumo lygio ar turėtos ligos. Ji suteikia teisę į būtinosios medicinos pagalbos paslaugas ES, EEE šalyse, Šveicarijoje ir Jungtinėje Karalystėje.
Atskira kelionių draudimo rūšis žmonėms su negalia įprastai nesiūloma – perkami įprasti draudimo polisai. Tačiau svarbu atkreipti dėmesį į sąlygą dėl iš anksto žinomų ar lėtinių ligų. Daugelis draudikų tokių įvykių nedengia, nebent polise aiškiai numatyta kitaip. Ieškokite draudimo, kuriame įtraukta „lėtinės ligos staigaus paūmėjimo“ apsauga (skubi pagalba, transportas į Lietuvą, kartais – ir kelionės atšaukimo pagrindas).
Tokias sąlygas siūlo kai kurios bendrovės Lietuvoje bei kai kurie bankų kortelių draudimai.
Praktinis patarimas: pirkite polisą, kurio sąlygose aiškiai įrašyta ši rizika arba paprašykite raštu ją įtraukti/ patvirtinti (įskaitant grįžimą namo). Pateikite trumpą medicininę pažymą ir deklaruokite onkologinę anamnezę – taip išvengsite ginčų.
Negalėjome vykti į suplanuotą kelionę dėl ligos, tačiau draudimas atsisakė išmokėti žalą, nurodydamas, kad turėjau numatyti, jog sirgsiu. Ar tai teisėta ir ką daryti? #
Draudimo bendrovės gali atsisakyti mokėti išmoką, jei:
- draudimo sutartis buvo sudaryta likus mažiau nei 10 dienų iki kelionės pradžios;
- kelionės rezervavimo ar draudimo pirkimo metu jau buvo žinoma arba galima numatyti, kad dėl sveikatos būklės kelionė neįvyks (pvz., buvo diagnozuota sunki liga ar suplanuota operacija).
Jei manote, kad draudikas nepagrįstai atsisakė mokėti išmoką, turite teisę:
- Pateikti rašytinį skundą, nurodydamas ginčo aplinkybes ir savo reikalavimus, draudikui per 3 mėnesius nuo atsisakymo. Draudikas privalo atsakyti per 15 darbo dienų.
- Jei atsakymas netenkina – kreiptis į Lietuvos banko Priežiūros tarnybą (ji nemokamai nagrinėja vartotojų ginčus su draudikais). Prašymą nagrinėti ginčą Lietuvos bankui galima pateikti per
elektroninę ginčų nagrinėjimo sistemą – spauskite šią nuorodą. - Jei reikia, kreiptis į teismą.
Jūs galite gauti nemokamą POLA teisininko konsultaciją #
POLA kortelės turėtojai gali kreiptis dėl teisinės konsultacijos: atsakysime į klausimus, susijusius su sveikatos, darbo, socialinės apsaugos, draudimo, paveldėjimo teise
Konsultacija suteikiama užpildžius konsultacijų anketą POLA tinklapyje, paskambinus ir užsiregistravus tel. +370 606 07257 arba parašius el. paštu konsultacijos@pola.lt. Konsultacijos teikiamos telefonu Jums patogiu metu.
Trumpą teisinio klausimo aprašymą (anonimiškai) paskelbsime tinklalapyje – atsakymas padės ir kitiems pacientams.